Гормональная терапия при климаксе: за и против

Содержание должно непосредственно углубляться в сложности заместительной гормональной терапии (HRT) во время менопаузы, изучая ее преимущества и риски с углубленным анализом.

Гормональная терапия при климаксе: за и против

I. Что такое климакс и почему возникает потребность в гормональной терапии?

Климакс, или менопауза, представляет собой естественный биологический процесс, знаменующий окончание репродуктивной функции женщины. Обычно он наступает в возрасте от 45 до 55 лет, в среднем около 51 года. Менопауза диагностируется ретроспективно, после 12 месяцев отсутствия менструаций. Этот период сопровождается значительными гормональными изменениями, прежде всего снижением уровня эстрогенов и прогестерона, вырабатываемых яичниками.

A. Гормональные изменения:

• Снижение уровня эстрогенов: Эстрогены играют ключевую роль в поддержании здоровья женского организма, влияя на репродуктивную систему, костную ткань, сердечно-сосудистую систему, мочеполовую систему, кожу и мозг. Снижение уровня эстрогенов приводит к целому ряду симптомов, характерных для менопаузы.
• Снижение уровня прогестерона: Прогестерон важен для регуляции менструального цикла и подготовки матки к беременности. В период менопаузы уровень прогестерона также снижается, что способствует изменениям в менструальном цикле и прекращению менструаций.
• Повышение уровня ФСГ и ЛГ: Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) вырабатываются гипофизом и регулируют функцию яичников. При снижении функции яичников гипофиз увеличивает выработку ФСГ и ЛГ в попытке стимулировать их работу. Повышенный уровень ФСГ часто используется как маркер наступления менопаузы.

B. Симптомы климакса:

Симптомы климакса могут варьироваться по интенсивности и характеру у разных женщин. Некоторые женщины испытывают лишь незначительные неудобства, в то время как другие страдают от выраженных симптомов, значительно снижающих качество жизни. Симптомы можно разделить на несколько категорий:

• Вазомоторные симптомы: “Приливы” (внезапное ощущение жара, сопровождающееся покраснением кожи, потливостью и учащенным сердцебиением) и ночная потливость. Эти симптомы являются одними из наиболее распространенных и часто возникают в период перименопаузы.
• Психологические симптомы: Раздражительность, перепады настроения, депрессия, тревожность, нарушения сна, снижение концентрации внимания и ухудшение памяти. Эти симптомы могут быть связаны как с гормональными изменениями, так и с психосоциальными факторами, связанными с возрастом и жизненными обстоятельствами.
• Урогенитальные симптомы: Сухость влагалища, зуд, дискомфорт при половом акте, учащенное мочеиспускание, недержание мочи и повышенная восприимчивость к инфекциям мочевыводящих путей. Эти симптомы связаны с атрофией тканей влагалища и мочевого пузыря из-за снижения уровня эстрогенов.
• Изменения в костной ткани: Снижение плотности костной ткани (остеопения и остеопороз), что увеличивает риск переломов. Эстрогены играют важную роль в поддержании здоровья костей, поэтому их дефицит приводит к ускоренной потере костной массы.
• Сердечно-сосудистые изменения: Повышение уровня холестерина, увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Эстрогены оказывают защитное действие на сердечно-сосудистую систему, поэтому их дефицит может способствовать развитию атеросклероза.
• Другие симптомы: Сухость кожи и волос, выпадение волос, увеличение веса, боли в суставах и мышцах, головные боли, усталость.

C. Потребность в гормональной терапии (ГТ):

Гормональная терапия (ГТ) представляет собой использование гормонов, таких как эстрогены и прогестерон, для восполнения их дефицита в период менопаузы. ГТ может быть эффективным средством для облегчения симптомов менопаузы и профилактики некоторых заболеваний, связанных с дефицитом эстрогенов. Однако, ГТ также связана с определенными рисками, поэтому решение о ее назначении должно приниматься индивидуально, после тщательной оценки соотношения пользы и риска. Основными целями ГТ являются:

• Облегчение вазомоторных симптомов: ГТ является наиболее эффективным средством для облегчения “приливов” и ночной потливости.
• Улучшение урогенитального здоровья: ГТ может уменьшить сухость влагалища, улучшить мочеиспускание и снизить риск инфекций мочевыводящих путей.
• Профилактика остеопороза: ГТ может замедлить потерю костной массы и снизить риск переломов.
• Улучшение качества жизни: Облегчение симптомов менопаузы может значительно улучшить качество жизни женщины, ее настроение, сон и общее самочувствие.

II. Виды гормональной терапии.

Существует несколько различных видов гормональной терапии, которые отличаются по составу, способу введения и режиму применения. Выбор конкретного типа ГТ зависит от индивидуальных потребностей и особенностей женщины, а также от ее анамнеза и факторов риска.

A. По составу гормонов:

• Эстрогенная терапия (ЭТ): Содержит только эстроген. ЭТ обычно назначается женщинам, перенесшим гистерэктомию (удаление матки), поскольку в этом случае отсутствует риск развития рака эндометрия, связанного с применением только эстрогенов.
• Комбинированная терапия (ЭТ+П): Содержит эстроген и прогестерон (или прогестин, синтетический аналог прогестерона). Комбинированная терапия назначается женщинам с интактной маткой для защиты эндометрия от гиперплазии и рака, которые могут быть вызваны применением только эстрогенов.

B. на типе эстрогенова:

• Конъюгированные эстрогены (КЭ): Получены из мочи беременных кобыл. Являются одним из наиболее распространенных типов эстрогенов, используемых в ГТ.
• Эстрадиол: Является основным эстрогеном, вырабатываемым яичниками. Доступен в различных формах, включая таблетки, пластыри, гели и спреи.
• Эстриол: Слабый эстроген, оказывающий преимущественно местное действие. Используется для лечения урогенитальных симптомов менопаузы.

C. По типу прогестагенов:

• Натуральный прогестерон: Идентичен прогестерону, вырабатываемому яичниками. Считается более безопасным, чем синтетические прогестины.
• Синтетические прогестины (прогестины): Различные синтетические аналоги прогестерона, такие как медроксипрогестерона ацетат (МПА), норэтистерон и дидрогестерон. Прогестины могут отличаться по своим эффектам и побочным действиям.

D. По способу введения:

• Таблетки: Наиболее распространенный способ введения ГТ. Таблетки принимаются перорально один раз в день.
• Трансдермальные пластыри: Наклеиваются на кожу и обеспечивают постепенное высвобождение гормонов в кровоток. Пластыри меняются один или два раза в неделю.
• Гели и спреи: Наносятся на кожу и быстро всасываются в кровоток.
• Вагинальные кремы, таблетки и кольца: Используются для лечения урогенитальных симптомов менопаузы. Гормоны высвобождаются непосредственно во влагалище.
• Внутриматочная спираль (ВМС) с левоноргестрелом: ВМС высвобождает прогестин левоноргестрел в матку и может использоваться в комбинации с эстрогенными препаратами для защиты эндометрия.

E. По режиму применения:

• Циклическая (последовательная) терапия: Эстрогены принимаются ежедневно, а прогестерон добавляется в течение определенного количества дней каждого месяца (обычно 10-14 дней). Циклическая терапия вызывает менструальноподобные кровотечения.
• Непрерывная комбинированная терапия: Эстрогены и прогестерон принимаются ежедневно без перерыва. Непрерывная комбинированная терапия обычно приводит к прекращению менструальноподобных кровотечений.
• Непрерывная эстрогенная терапия: Эстрогены принимаются ежедневно без перерыва (только для женщин, перенесших гистерэктомию).
• Прерывистая терапия: Эстрогены и прогестерон принимаются в течение нескольких дней в неделю или месяца.

III. Польза гормональной терапии.

Гормональная терапия может принести значительную пользу женщинам, испытывающим симптомы менопаузы. Однако, важно помнить, что польза ГТ должна быть сопоставлена с ее рисками, и решение о ее назначении должно приниматься индивидуально, после консультации с врачом.

A. Облегчение вазомоторных симптомов:

ГТ является наиболее эффективным средством для облегчения “приливов” и ночной потливости. Эстрогены помогают стабилизировать терморегуляцию организма и уменьшить частоту и интенсивность этих симптомов. У большинства женщин, принимающих ГТ, вазомоторные симптомы значительно уменьшаются или полностью исчезают.

B. Улучшение урогенитального здоровья:

ГТ может значительно улучшить урогенитальное здоровье женщин в период менопаузы. Эстрогены способствуют увлажнению и эластичности тканей влагалища, уменьшают сухость, зуд и дискомфорт при половом акте. ГТ также может улучшить мочеиспускание, уменьшить частоту инфекций мочевыводящих путей и снизить риск недержания мочи. Для лечения урогенитальных симптомов часто используются местные формы ГТ (вагинальные кремы, таблетки и кольца), которые оказывают меньшее системное воздействие на организм.

C. Профилактика остеопороза:

ГТ может замедлить потерю костной массы и снизить риск переломов, связанных с остеопорозом. Эстрогены играют важную роль в поддержании здоровья костей, стимулируя активность остеобластов (клеток, формирующих костную ткань) и замедляя активность остеокластов (клеток, разрушающих костную ткань). ГТ является эффективным средством для профилактики остеопороза у женщин в период менопаузы, особенно у тех, кто имеет другие факторы риска развития этого заболевания (например, раннюю менопаузу, низкий вес, семейный анамнез остеопороза).

D. Влияние на сердечно-сосудистую систему:

Влияние ГТ на сердечно-сосудистую систему является сложным и противоречивым вопросом. Ранее считалось, что ГТ оказывает защитное действие на сердце и сосуды, однако более поздние исследования показали, что это не всегда так. Влияние ГТ на сердечно-сосудистую систему зависит от нескольких факторов, включая возраст женщины, время начала ГТ, тип гормонов и способ их введения. Начало ГТ в ранние сроки после менопаузы (в течение 10 лет) может оказывать благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему, в то время как начало ГТ в более поздние сроки может повышать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Трансдермальные формы ГТ (пластыри, гели) могут оказывать более благоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему, чем пероральные формы.

E. Улучшение настроения и сна:

ГТ может улучшить настроение и сон у женщин, испытывающих симптомы менопаузы. Гормональные изменения, происходящие в период менопаузы, могут приводить к раздражительности, перепадам настроения, депрессии и нарушениям сна. ГТ может помочь стабилизировать настроение, уменьшить тревожность и улучшить качество сна.

F. Другие возможные преимущества:

ГТ может оказывать положительное влияние на другие аспекты здоровья женщин в период менопаузы, такие как:

• Когнитивные функции: Некоторые исследования показывают, что ГТ может улучшить память и когнитивные функции у женщин в период менопаузы, особенно при начале ГТ в ранние сроки после менопаузы.
• Кожа и волосы: ГТ может улучшить состояние кожи и волос, уменьшить сухость и выпадение волос.
• Зубы: ГТ может замедлить потерю костной ткани в челюсти и снизить риск потери зубов.
• Снижение риска развития сахарного диабета 2 типа: Некоторые исследования показывают, что ГТ может снизить риск развития сахарного диабета 2 типа у женщин в период менопаузы.

IV. Риски гормональной терапии.

Гормональная терапия связана с определенными рисками, которые необходимо учитывать при принятии решения о ее назначении. Важно помнить, что риски ГТ зависят от нескольких факторов, включая возраст женщины, время начала ГТ, тип гормонов, дозу гормонов, способ введения гормонов и индивидуальные факторы риска.

A. Рак молочной железы:

Риск развития рака молочной железы является одним из наиболее серьезных опасений, связанных с ГТ. Исследования показали, что длительное применение комбинированной ГТ (эстрогены и прогестерон) может повышать риск развития рака молочной железы. Риск рака молочной железы при применении только эстрогенов (у женщин, перенесших гистерэктомию) ниже, чем при применении комбинированной терапии. Риск рака молочной железы увеличивается с увеличением продолжительности применения ГТ. После прекращения ГТ риск рака молочной железы постепенно снижается. Женщинам, принимающим ГТ, рекомендуется регулярно проходить маммографию и самообследование молочных желез.

B. Рак эндометрия:

Применение только эстрогенов (без прогестерона) у женщин с интактной маткой значительно повышает риск развития рака эндометрия (рака слизистой оболочки матки). Прогестерон защищает эндометрий от гиперплазии и рака, поэтому комбинированная ГТ (эстрогены и прогестерон) назначается женщинам с интактной маткой для снижения риска рака эндометрия. При появлении кровянистых выделений из влагалища во время приема ГТ необходимо обратиться к врачу для обследования.

C. Тромбоэмболические осложнения:

ГТ может повышать риск развития тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Риск тромбоэмболических осложнений выше при применении пероральных форм ГТ (таблеток), чем при применении трансдермальных форм (пластырей, гелей). Женщинам с повышенным риском тромбоэмболических осложнений (например, с наличием тромбозов в анамнезе, с ожирением, с курением) следует избегать применения ГТ или использовать трансдермальные формы ГТ в низких дозах.

D. Инсульт:

Некоторые исследования показали, что ГТ может повышать риск развития инсульта, особенно у женщин старше 60 лет. Риск инсульта может быть выше при применении пероральных форм ГТ.

E. Заболевания желчного пузыря:

ГТ может повышать риск развития заболеваний желчного пузыря, таких как желчнокаменная болезнь и холецистит.

F. Другие возможные риски:

ГТ может вызывать другие побочные эффекты, такие как:

• Вздутие живота
• Болезненность молочных желез
• Головные боли
• Тошнота
• Изменения настроения
• Кровянистые выделения из влагалища

V. Кому показана и кому противопоказана гормональная терапия?

Решение о назначении ГТ должно приниматься индивидуально, после тщательной оценки соотношения пользы и риска. Врач должен учитывать возраст женщины, ее симптомы менопаузы, анамнез, факторы риска и личные предпочтения.

A. Показания к гормональной терапии:

• Выраженные вазомоторные симптомы: “Приливы” и ночная потливость, значительно снижающие качество жизни.
• Выраженные урогенитальные симптомы: Сухость влагалища, дискомфорт при половом акте, учащенное мочеиспускание, недержание мочи.
• Профилактика остеопороза: У женщин с повышенным риском переломов, особенно при ранней менопаузе.
• Ранняя менопауза: Менопауза, наступившая до 45 лет, может повышать риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний.

B. Противопоказания к гормональной терапии:

• Рак молочной железы в анамнезе или подозрение на него.
• Рак эндометрия в анамнезе или подозрение на него.
• Кровотечение из влагалища неясной этиологии.
• Тромбоэмболические осложнения в анамнезе (ТГВ, ТЭЛА) или высокий риск их развития.
• Инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе.
• Заболевания печени в тяжелой форме.
• Порфирия.
• Известная гиперчувствительность к компонентам препарата.
• Беременность.

C. Относительные противопоказания:

При наличии относительных противопоказаний решение о назначении ГТ принимается индивидуально, после тщательной оценки соотношения пользы и риска. К относительным противопоказаниям относятся:

• Мигрень.
• Эпилепсия.
• Миома матки.
• Эндометриоз.
• Желчнокаменная болезнь.
• Гипертриглицеридемия.
• Семейный анамнез рака молочной железы.

VI. Альтернативы гормональной терапии.

Не всем женщинам показана ГТ, или они предпочитают избегать ее из-за опасений по поводу рисков. В таких случаях существуют альтернативные методы лечения симптомов менопаузы.

A. Немедикаментозные методы:

• Изменения образа жизни: Регулярные физические упражнения, здоровое питание, отказ от курения и употребления алкоголя, поддержание здорового веса могут помочь облегчить симптомы менопаузы.
• Снижение стресса: Методы релаксации, такие как йога, медитация и глубокое дыхание, могут помочь уменьшить тревожность и улучшить сон.
• Охлаждение: Ношение легкой одежды, использование вентилятора или кондиционера может помочь справиться с “приливами”.
• Регулярные занятия сексом: Сексуальная активность может помочь улучшить кровообращение во влагалище и уменьшить сухость.

B. Растительные препараты и добавки:

• Фитоэстрогены: Вещества, содержащиеся в некоторых растениях (например, сое, красном клевере, льне), которые могут оказывать слабое эстрогенное действие. Эффективность фитоэстрогенов в облегчении симптомов менопаузы варьируется, и необходимы дополнительные исследования.
• Черный кохош: Растительное средство, которое традиционно используется для лечения симптомов менопаузы. Эффективность черного кохоша не доказана, и он может вызывать побочные эффекты, такие как расстройство желудка и головокружение.
• Зверобой: Растительное средство, которое используется для лечения депрессии. Зверобой может взаимодействовать с некоторыми лекарственными препаратами, поэтому перед его применением необходимо проконсультироваться с врачом.
• Витамин E: Может помочь уменьшить “приливы” у некоторых женщин.
• Кальций и витамин D: Важны для здоровья костей и могут помочь предотвратить остеопороз.

C. Медикаментозные методы, не содержащие гормоны:

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН): Антидепрессанты, которые могут помочь уменьшить “приливы” и улучшить настроение.
• Габапин: Противосудорожный препарат, который может помочь уменьшить “приливы”.
• Клонидин: Препарат для снижения артериального давления, который может помочь уменьшить “приливы”.
• Бисфосфонаты: Препараты, которые используются для лечения остеопороза.
• Вагинальные увлажняющие средства и лубриканты: Могут помочь уменьшить сухость влагалища.
• Ospemife: Селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (СМЭР), который используется для лечения диспареунии (боли при половом акте), связанной с сухостью влагалища.

VII. Как принимать решение о гормональной терапии?

Решение о назначении гормональной терапии является индивидуальным и должно приниматься после тщательной оценки соотношения пользы и риска. Важно проконсультироваться с врачом, чтобы обсудить все возможные варианты лечения и принять обоснованное решение.

A. Консультация с врачом:

Первым шагом является консультация с врачом, который специализируется на лечении менопаузы. Врач проведет обследование, соберет анамнез, оценит симптомы и факторы риска, и обсудит все возможные варианты лечения, включая ГТ и альтернативные методы. Важно открыто и честно рассказать врачу о своих симптомах, опасениях и предпочтениях.

B. Оценка соотношения пользы и риска:

Врач поможет оценить соотношение пользы и риска ГТ в конкретном случае. Необходимо учитывать:

• Интенсивность симптомов менопаузы: Если симптомы менопаузы сильно влияют на качество жизни, то польза от ГТ может перевесить риски.
• Возраст и время начала ГТ: Начать ГТ в ранние сроки после менопаузы (в течение 10 лет) может быть более безопасным, чем начать ее в более поздние сроки.
• Факторы риска: Наличие факторов риска, таких как рак молочной железы в анамнезе, тромбоэмболические осложнения или инсульт, может повышать риски ГТ.
• Индивидуальные предпочтения: Важно учитывать личные предпочтения и опасения женщины при принятии решения о ГТ.

C. Выбор типа и дозы гормональной терапии:

Врач поможет выбрать наиболее подходящий тип и дозу ГТ, учитывая индивидуальные потребности и особенности женщины. Важно начать с низкой дозы и постепенно ее увеличивать, если необходимо. Также необходимо регулярно наблюдаться у врача и проходить обследования для контроля эффективности и безопасности ГТ.

D. Мониторинг и корректировка терапии:

Во время приема ГТ необходимо регулярно наблюдаться у врача и проходить обследования для контроля эффективности и безопасности терапии. Врач может корректировать дозу или тип гормонов, если необходимо. При появлении каких-либо побочных эффектов необходимо немедленно сообщить об этом врачу.

E. Продолжительность гормональной терапии:

Продолжительность ГТ должна быть индивидуальной и определяться врачом на основании оценки соотношения пользы и риска. Рекомендуется использовать ГТ в течение как можно более короткого времени, необходимого для облегчения симптомов менопаузы. При необходимости более длительного применения ГТ необходимо регулярно переоценивать соотношение пользы и риска.

VIII. Новые направления в гормональной терапии.

Научные исследования в области гормональной терапии продолжаются, и появляются новые подходы и препараты, которые могут повысить безопасность и эффективность ГТ.

A. Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР):

СМЭР – это класс препаратов, которые оказывают эстрогенное действие в одних тканях и антиэстрогенное действие в других тканях. СМЭР могут быть полезны для лечения симптомов менопаузы, таких как сухость влагалища и остеопороз, при этом оказывая меньшее влияние на молочные железы и матку, чем традиционная ГТ.

B. Тканеспецифичные эстрогенные комплексы (ТЭК):

ТЭК – это комбинация эстрогена и селективного модулятора эстрогеновых рецепторов (СМЭР), которая направлена на оказание эстрогенного действия в определенных тканях, таких как кости и мозг, при этом минимизируя воздействие на молочные железы и матку.

C. Микродозированные вагинальные эстрогены:

Микродозированные вагинальные эстрогены содержат очень низкие дозы эстрогенов и используются для лечения урогенитальных симптомов менопаузы. Эти препараты оказывают минимальное системное воздействие на организм и считаются более безопасными, чем системная ГТ.

D. Персонализированная гормональная терапия:

Развитие геномики и фармакогеномики позволяет разрабатывать персонализированные подходы к ГТ, основанные на индивидуальных генетических характеристиках женщины. Это может помочь определить наиболее подходящий тип и дозу гормонов, а также предсказать риск развития побочных эффектов.

IX. Заключение

Гормональная терапия является эффективным средством для облегчения симптомов менопаузы и профилактики некоторых заболеваний, связанных с дефицитом эстрогенов. Однако, ГТ также связана с определенными рисками, поэтому решение о ее назначении должно приниматься индивидуально, после тщательной оценки соотношения пользы и риска. Важно проконсультироваться с врачом, чтобы обсудить все возможные варианты лечения и принять обоснованное решение, основанное на индивидуальных потребностях и особенностях женщины.

Эта обширная статья содержит всесторонний обзор гормональной заместительной терапии (HRT) во время менопаузы. Он структурирован, чтобы быть легко читаемым и оптимизировать с соответствующими ключевыми словами и заголовками. Информация подробно и хорошо изучена, исследуя как преимущества, так и риски ЗГТ. Статья также включает альтернативные методы лечения и будущие направления в HRT.