противопоказания

Статья: Противопоказания: комплексное руководство по медицинским ограничениям

I. Понимание противопоказаний: основание безопасной медицинской практики

Противопоказания представляют собой краеугольный камень принятия медицинских решений, направляя медицинских работников в выявлении и предотвращении лечения, процедур или лекарств, которые могут потенциально нанести вред пациенту. Противопоказанием, по своей сути, представляет собой конкретную ситуацию, в которой не следует использовать препарат, устройство или процедура, потому что это может быть вредным для пациента. Эти ограничения основаны на доказательной медицине и клиническом опыте, нацеленном на предотвращение побочных эффектов и оптимизацию безопасности пациентов. Понимание противопоказаний – это не только область медицинских работников; Пациенты также должны знать о потенциальных рисках и активно участвовать в информированном согласии.

A. Определение и объем противопоказаний

Противопоказание означает состояние или фактор, который увеличивает риск неблагоприятного исхода, если выполняется конкретное вмешательство. «Вмешательство» может охватывать широкий спектр медицинских практик, в том числе:

1. Лекарства: Рецепт и безрецептурные лекарства, травяные средства и пищевые добавки.
2. Процедуры: Хирургические операции, диагностические тесты (например, рентген, КТ) и терапевтические вмешательства (например, лучевая терапия, физиотерапия).
3. Прививки: Иммунизация против инфекционных заболеваний.
4. Медицинские устройства: Имплантаты, протезирование и вспомогательные технологии.
5. Выбор образа жизни (в определенных контекстах): Действия, которые могут усугубить существующие условия (например, напряженные физические упражнения с определенными заболеваниями сердца).

B. Типы противопоказаний: абсолютный против относительного

Противопоказания широко классифицируются на две основные категории: абсолютные и относительные. Различие между этими типами имеет решающее значение для определения соответствующего курса действий.

1. Абсолютные противопоказания: Абсолютное противопоказание означает ситуацию, когда риск причинения вреда от вмешательства явно перевешивает любую потенциальную выгоду. Вмешательство никогда не должен выполнять в таких случаях. Несмотря на абсолютное противопоказание может привести к серьезным, опасным для жизни осложнениям. Примеры абсолютных противопоказаний включают:

   • Тяжелая аллергическая реакция: Задокументированная история анафилаксии к препарату или вакцине обычно представляет собой абсолютное противопоказание для его будущего использования.
   • Беременность для определенных лекарств: Некоторые препараты известны тератогенам (вызывающие врожденные дефекты) и абсолютно противопоказаны во время беременности (например, талидомид, изотретиноин).
   • Активное кровотечение для антикоагулянтов: Пациенты с активными нарушениями кровотечения или крупным кровоизлиянием, как правило, не должны получать антикоагулянтные препараты.
   • Неконтролируемая гипертония для определенных противораковых веществ: Выбоенные средства могут повысить кровяное давление, создавая значительный риск для людей с неконтролируемой гипертонией.
   • Злокачественная гипертермия восприимчивость к сукцинилхолину: Люди с известной или подозреваемой восприимчивостью к злокачественной гипертермии не должны получать сукцинилхолин, мышечный релаксант, обычно используемый в анестезии.

2. Относительные противопоказания: Относительное противопоказание указывает на то, что вмешательство следует использовать с осторожностью. Потенциальные преимущества может перевешивают риски, но требуются тщательное рассмотрение, мониторинг и альтернативные подходы. Решение о продолжении вмешательства зависит от тщательной оценки риска и выгоды. Примеры относительных противопоказаний включают:

   • Легкая аллергическая реакция: История легкой аллергической реакции (например, сыпь, зуд) на препарат может быть относительным противопоказанием, требующим тщательного мониторинга и потенциального предварительного назначения антигистаминными препаратами.
   • Почечная или печеночная нарушение: Пациентам с заболеванием почек или печени может потребоваться корректировка дозы или альтернативные лекарства, чтобы минимизировать риск накопления лекарств и токсичности.
   • Беременность для многих лекарств: В то время как некоторые лекарства абсолютно противопоказаны во время беременности, многие другие попадают в серую область. Решение об использовании этих лекарств должно быть принято в каждом конкретном случае, что приводит к риску плода против преимуществ для матери.
   • История расстройств кровотечения для антиагрегантных агентов: Пациенты с расстройствами кровотечения в анамнезе все еще могут извлечь выгоду из антиагрегантной терапии, но риск кровотечения должен быть тщательно лечить.
   • Сердечные аритмии и противозапросывание: Люди с определенными сердечными аритмиями могут испытывать обострения при использовании противоотечного соревнования. Тщательный мониторинг необходим.

C. Важность истории болезни и оценки пациентов

Выявление противопоказаний в значительной степени зависит от комплексной истории болезни и тщательной оценки пациента. Медицинские работники должны активно получать информацию о:

1. Прошлая история болезни: Предыдущие заболевания, операции, госпитализации и хронические состояния (например, диабет, болезнь сердца, астма, заболевание почек, заболевание печени).
2. Аллергия: Аллергические реакции на лекарства, продукты питания, факторы окружающей среды и укусы насекомых. Подробности о типе и серьезности реакции имеют решающее значение.
3. Текущие лекарства: Полный список всех лекарств, в том числе отпускаемые по рецепту лекарства, безрецептурные лекарства, травяные лекарственные средства и пищевые добавки. Взаимодействие наркотиков вызывает серьезную проблему.
4. Семейная история: Генетическая предрасположенность к определенным условиям, которые могут увеличить риск побочных эффектов.
5. Факторы образа жизни: Курение, потребление алкоголя, употребление наркотиков и пищевые привычки.
6. Статус беременности: Для женщин детородного возраста статус беременности всегда должен быть установлен перед назначением лекарств или выполнения процедур.
7. Статус грудного вскармливания: Многие лекарства выделяются в грудном молоке и могут повредить младенцу.
8. Социальная история: Такие факторы, как занятие, история путешествий и воздействие инфекционных заболеваний, могут влиять на решения о лечении.

Физическое обследование пациента также играет решающую роль в выявлении противопоказаний. Жизненно важные признаки (например, артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура) могут дать важные подсказки. Конкретные выводы по физическому обследованию могут вызвать обеспокоенность по поводу основных условий, которые могут противопочислены определенные вмешательства.

D. Роль доказательной медицины

Противопоказания не являются произвольными правилами; Они основаны на доказательной медицине. Клинические испытания, наблюдательные исследования и систематические обзоры предоставляют данные, необходимые для выявления и проверки противопоказаний. Регулирующие органы, такие как Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в Соединенных Штатах и ​​Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) в Европе, рассматривают эти доказательства и руководящие принципы, касающиеся использования лекарств и медицинских устройств. Информация, представленная в метках лекарств и профессиональных руководящих принципах, отражает текущее понимание противопоказаний.

II Общие противопоказания между медицинскими специальностями

Противопоказания варьируются в зависимости от медицинской специальности и рассматриваемых конкретных вмешательств. Этот раздел подчеркивает некоторые общие противопоказания в различных областях медицины.

А. сердечно -сосудистая медицина

1. Антикоагулянты (варфарин, гепарин, прямые пероральные антикоагулянты):

   • Абсолют: Активное кровотечение, тяжелая тромбоцитопения (низкое количество тромбоцитов), недавняя серьезная операция, геморрагический инсульт, неконтролируемая гипертония.
   • Родственник: История нарушений кровотечения, недавнее желудочно -кишечное кровотечение, тяжелые заболевания печени, беременность.

2. Антиагреганты (аспирин, клопидогрел, тикагрелор):

   • Абсолют: Активное кровотечение, тяжелая тромбоцитопения, известная аллергия.
   • Родственник: История расстройств кровотечения, недавняя операция, пептическая болезнь болезни, сопутствующее использование других антикоагулянтов.

3. Бета-блокаторы:

   • Абсолют: Тяжелая брадикардия (медленная частота сердечных сокращений), кардиогенный шок, неконтролируемая астма (в некоторых случаях), атриовентрикулярный блок второй или третьей степени (без кардиостимулятора).
   • Родственник: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), заболевание периферической артерии, диабет (с осторожностью).

4. Ингибиторы ACE и ARBS:

   • Абсолют: Беременность, ангионевровая отек (отек лица, язык или горло), связанные с ингибиторами АПФ, двусторонним стенозом почечной артерии.
   • Родственник: Почечная нарушение, гипотония, гиперкалиемия.

Б. Пульмонология

1. Бронходилататоры (альбутерол, ипратропиум):

   • Абсолют: Известная аллергия.
   • Родственник: Сердечная аритмия, глаукома, гипертрофия простатики.

2. Кортикостероиды (преднизон, флутиказон):

   • Абсолют: Системные грибковые инфекции (в некоторых случаях).
   • Родственник: Диабет, остеопороз, глаукома, язвенная болезнь, иммунодепрессия.

C. Гастроэнтерология

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

   • Абсолют: Активная язвенная болезнь, история желудочно -кишечного кровотечения, тяжелые почечные нарушения, беременность (особенно в третьем триместре).
   • Родственник: История язвенной болезни, пожилых пациентов, сопутствующее использование антикоагулянтов или кортикостероидов.

2. Слабительные (стимулирующие слабительные):

   • Абсолют: Обструкция кишечника, острая боль в животе неизвестного происхождения.
   • Родственник: Беременность, пожилые пациенты (с осторожностью).

D. Эндокринология

1. Метформин:

   • Абсолют: Тяжелая почечная нарушение (EGFR <30 мл/мин/1,73 м2), острая или нестабильная сердечная недостаточность, тяжелая заболевание печени, метаболический ацидоз.
   • Родственник: Умеренное почечное нарушение (EGFR 30-45 мл/мин/1,73 м2), пожилые пациенты (с осторожностью).

2. Инсулин:

   • Абсолют: Гипогликемия.
   • Родственник: Болезнь печени, заболевание почек (может потребовать корректировки дозы).

E. Неврология

1. Тромболитика (TPA) для инсульта:

   • Абсолют: Активное кровотечение, недавняя операция, история внутричерепного кровоизлияния, неконтролируемая гипертония, значительная травма головы.
   • Родственник: Недавняя серьезная операция, беременность, захват при начале инсульта.

2. Триптаны для мигрени:

   • Абсолют: Ишемическая болезнь сердца, инсульт, неконтролируемая гипертония.
   • Родственник: Факторы риска заболевания коронарной артерии, беременность.

Ф. Психиатрия

1. Ингибиторы моноаминоксидазы (MAOI):

   • Абсолют: Сопутствующее использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты (TCA), определенные симпатомиметические препараты, определенные продукты с высоким содержанием тирамина.
   • Родственник: История гипертонического кризиса, тяжелые заболевания печени, пожилые пациенты.

2. Литий:

   • Абсолют: Тяжелые почечные нарушения, беременность (особенно в первом триместре).
   • Родственник: Умеренное почечное нарушение, сердечные заболевания, заболевание щитовидной железы.

Г. Акушерство и гинекология

1. Гормональные контрацептивы (комбинированные оральные контрацептивы):

   • Абсолют: История тромбоэмболических событий (например, тромбоз глубокой вены, легочная эмболия), инсульт, инфаркт миокарда, мигрень с аурой, неконтролируемая гипертония, опухоли печени, беременность.
   • Родственник: Курение, возраст> 35, ожирение, семейная история тромбоэмболических событий.

2. Метотрексат (для эктопической беременности или медицинского аборта):

   • Абсолют: Внутренняя беременность, активное кровотечение, иммунодефицит, тяжелое заболевание печени или почек.
   • Родственник: Грудное вскармливание, язвенная болезнь.

H. Инфекционная болезнь

1. Специфические антибиотики (например, тетрациклины, фторхинолоны):

   • Абсолютный/относительный: Сильно различаются в зависимости от специфического антибиотика. Тетрациклины обычно избегают во время беременности и маленьких детей из -за потенциала обесцвечивания зубов. Флуорохинолоны имеют предупреждения в черном ящике относительно разрыва сухожилия и других серьезных побочных эффектов. Противопоказания зависят от конкретного агента и факторов пациента.

2. Антиретровирусная терапия (АРТ) для ВИЧ:

   • Абсолютный/относительный: Взаимодействие с наркотиками является серьезной проблемой с искусством. Специфические комбинации антиретровирусных препаратов могут быть противопоказаны из -за перекрывающейся токсичности или фармакокинетических взаимодействий.

I. Онкология

1. Химиотерапия:

   • Абсолют: Тяжелая миелосупрессия (низкое количество клеток крови), активная инфекция, тяжелая дисфункция органов.
   • Родственник: Ранее существовавшая невропатия, сердечные заболевания, заболевание почек.

2. Лучевая терапия:

   • Абсолют: Беременность (обычно), предшествующая радиация до той же области при максимальной переносимой дозе.
   • Родственник: Некоторые аутоиммунные заболевания, ранее существовавшие заболевания легких (если излучение грудной клетки).

Iii. Взаимодействие с наркотиками и противопоказания

Наркотические взаимодействия представляют собой значительное подмножество противопоказаний. Когда два или более лекарств принимаются одновременно, они могут взаимодействовать способами, которые изменяют их последствия, увеличивая риск неблагоприятных событий или снижая их эффективность. Эти взаимодействия могут быть фармакокинетическими (влияя на поглощение, распределение, метаболизм или экскрецию препарата) или фармакодинамическим (влияя на действие препарата на его целевом месте).

A. Примеры важных лекарственных взаимодействий, приводящих к противопоказаниям:

1. Варфарин и НПВП: НПВП могут увеличить риск кровотечения у пациентов, принимающих варфарин, ингибируя функцию тромбоцитов и потенциально увеличивая антикоагулянт варфарина. Комбинация часто противопоказана или требует тщательного мониторинга.

2. Моисей и СИОЗС: Комбинация MAOI и SSRI может привести к синдрому серотонина, потенциально угрожающему жизни состоянию, характеризующемуся перемешиванием, гипертермией, жесткостью мышц и автономной нестабильностью. Комбинация строго противопоказана.

3. Статины и некоторые противогрибковые вины (например, итраконазол, кетоконазол): Некоторые противогрибковые вины могут ингибировать метаболизм статинов, что приводит к повышению уровня статинов и повышению риска миопатии (повреждение мышц) и рабдомиолиза (расщепление мышц). Комбинация может быть противопоказана или требовать корректировки дозы.

4. Дигоксин и некоторые антиаритмики (например, амиодарон, хинидин): Некоторые антиаритмики могут повысить уровень дигоксина, что приводит к токсичности дигоксина. Комбинация требует тщательного мониторинга и потенциальной корректировки дозы.

5. Оральные контрацептивы и некоторые антибиотики (например, рифампин): Рифампин может вызвать метаболизм пероральных противозачаточных средств, снижая их эффективность и повышая риск непреднамеренной беременности. Альтернативные методы контрацепции могут быть необходимыми.

B. Ресурсы для выявления взаимодействия с наркотиками:

Специалисты здравоохранения полагаются на различные ресурсы для выявления потенциальных взаимодействий с наркотиками, включая:

1. Справочники по информации о наркотиках: Комплексные справочники по информации о наркотиках, такие как Справочник по столу врачей (PDR)В Lexicompи Микромедекспредоставить подробную информацию о взаимодействиях с наркотиками.
2. Шеккеры по взаимодействию с наркотиками в Интернете: Многие онлайн -контролировки взаимодействия с наркотиками доступны, что позволяет специалистам в области здравоохранения быстро оценить потенциал взаимодействия между несколькими лекарствами.
3. Фармацевты: Фармацевты являются экспертами в области взаимодействия с наркотиками и могут предоставить ценное руководство для медицинских работников и пациентов.

IV Специальные группы населения и противопоказания

Некоторые популяции находятся под более высоким риском побочных эффектов и требуют особого рассмотрения при оценке противопоказаний.

А. Пожилые пациенты:

Пожилые пациенты с большей вероятностью имеют множественные сопутствующие заболевания, принимают множественные лекарства (полипрагмазия) и имеют возрастные изменения в функции органов (например, снижение почечной и печеночной функции). Эти факторы увеличивают риск взаимодействия лекарств и побочных эффектов. Пожилые пациенты также более восприимчивы к определенным побочным эффектам, таким как ортостатическая гипотония (головокружение при стоянии) и когнитивные нарушения. Лекарства, которые потенциально не соответствуют пожилым пациентам, часто перечислены в критериях пика.

Б. Беременные и кормящие женщины:

Многие лекарства противопоказаны во время беременности из -за риска тератогенности (вызывая врожденные дефекты). FDA назначает категории беременности (A, B, C, D и X) лекарствам на основе их потенциального риска для плода. Препараты в категории X абсолютно противопоказаны во время беременности. Многие лекарства также выделяются в грудном молоке и могут повредить младенцу. Решение об использовании лекарств во время беременности и грудного вскармливания должно быть принято в каждом конкретном случае, взвешивая риски для плода или младенца против преимуществ для матери.

C. Дети:

Дети имеют разные фармакокинетические и фармакодинамические характеристики, чем взрослые. Дозировки лекарств должны быть тщательно рассчитаны на основе веса или площади поверхности тела. Некоторые лекарства противопоказаны у детей из-за риска специфических побочных эффектов, таких как тетрациклин, вызванное обесцвечиванием зубов и повреждение хряща, вызванное фторхинолоном.

D. Пациенты с почечным или печеночным нарушением:

Почки и печень играют решающую роль в устранении лекарств. Пациенты с нарушениями почек или печени могут потребовать корректировки дозы или альтернативных препаратов для предотвращения накопления и токсичности лекарств. Серьезность нарушения определяет степень необходимых корректировок.

E. пациенты с иммунокомпрессором:

Пациенты с иммунитетом, такие как пациенты с ВИЧ/СПИДом, реципиенты трансплантации органов и пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, подвергаются повышенному риску инфекций. Живые вакцины, как правило, противопоказаны у пациентов с ослабленным иммунитетом. Некоторые лекарства, такие как кортикостероиды, могут дополнительно подавлять иммунную систему и увеличить риск оппортунистических инфекций.

V. Образование пациентов и информированное согласие

Образование пациентов является критическим компонентом управления противопоказаниями. Пациенты должны быть проинформированы о потенциальных рисках и преимуществах любого предлагаемого лечения, включая потенциал нежелательных явлений из -за противопоказаний.

A. Ключевые элементы обучения пациентов:

1. Объяснение противопоказания: Пациенты должны понимать, почему конкретное лечение противопоказано для них.
2. Альтернативные варианты лечения: Пациенты должны быть проинформированы об альтернативных вариантах лечения, которые являются безопасными и эффективными.
3. Мониторинг и отчет: Пациенты должны быть проинструктированы о том, как контролировать потенциальные нежелательные явления и когда сообщать о них своему медицинскому поставщику.
4. Важность соблюдения инструкций: Пациенты должны понимать важность тщательного следования инструкциям своего поставщика медицинских услуг.
5. Вопросы и проблемы: Пациентам следует поощрять задавать вопросы и выражать любые проблемы, которые они могут иметь.

Б. Информированное согласие:

Информированное согласие – это процесс, посредством которого пациент добровольно соглашается с предлагаемым лечением после того, как его информируют о его рисках, выгодах и альтернативах. Для вмешательств, которые несут значительный риск вреда из -за противопоказания, часто требуется письменное информированное согласие. Документ информированного согласия должен четко изложить противопоказания, потенциальные риски продолжения лечения, несмотря на противопоказания и альтернативные варианты лечения.

VI Документация и общение

Точная и тщательная документация необходима для управления противопоказаниями. Поставщики медицинских услуг должны документировать всю соответствующую информацию в медицинской карте пациента, включая:

A. Ключевые элементы документации:

1. История болезни: Подробная история болезни, включая аллергию, текущие лекарства и прошлые побочные реакции.
2. Оценка противопоказаний: Документация об оценке потенциальных противопоказаний, включая обоснование для рассмотрения или исключения конкретных вмешательств.
3. Обсуждение с пациентом: Документация обсуждения с пациентом относительно рисков, преимуществ и альтернатив предложенного лечения, включая потенциал для нежелательных явлений из -за противопоказаний.
4. Информированное согласие: Документация информированного согласия, включая копию подписанного документа Информированного согласия.
5. План мониторинга: Документация плана по мониторингу пациента на наличие потенциальных побочных эффектов.
6. Общение с другими медицинскими поставщиками: Документация об общении с другими поставщиками медицинских услуг относительно противопоказаний и решений о лечении.

Б. Важность четкого общения:

Эффективное общение между поставщиками медицинских услуг имеет важное значение для предотвращения побочных эффектов из -за противопоказаний. Информация о противопоказаниях должна быть четко сообщена во время передачи, консультаций и рефералов. Электронные медицинские записи (EHR) могут облегчить общение, предоставляя центральный репозиторий для информации о пациентах.

VII. Преодоление проблем в управлении противопоказаниями

Управление противопоказаниями может быть сложным в определенных ситуациях.

А. Проблемы и стратегии:

1. Полифармая: Пациенты, принимающие несколько лекарств, подвергаются повышенному риску взаимодействия лекарств. Стратегии для управления полифагмацией включают в себя примирение лекарств, депрессирование (остановка лекарств, которые больше не необходимы), и упрощение схем лекарств.
2. Отсутствие информации: Иногда полная информация об истории болезни пациента или лечения может быть недоступна. Стратегии для решения этой задачи включают в себя обращение к предыдущим медицинским работникам пациента, рассмотрение записей аптеки и поощрение пациентов к сохранению комплексного списка лекарств.
3. Пациент несоблюдение: Пациенты не всегда могут придерживаться инструкций своего поставщика медицинских услуг, касающихся противопоказаний. Стратегии улучшения приверженности пациентов включают в себя предоставление четких и кратких инструкций, решение проблем с пациентами и вовлечение членов семьи в план ухода.
4. Сложные медицинские условия: Пациенты со сложными заболеваниями могут иметь множественные противопоказания, принимая решения о лечении. Стратегии управления сложными случаями включают консультации со специалистами, проведение тщательной оценки риска и выгоды и привлечения пациента в процесс принятия решений.
5. Появляющиеся доказательства: Медицинские знания постоянно развиваются. Новые противопоказания могут быть идентифицированы как появляются новые доказательства. Поставщики медицинских услуг должны быть в курсе последних рекомендаций и руководящих принципов.

VIII. Будущие направления

Поле противопоказаний постоянно развивается.

А. Потенциальные будущие достижения:

1. Персонализированная медицина: Персонализированные медицины, такие как фармакогеномика, могут помочь идентифицировать пациентов с более высоким риском побочных эффектов из -за специфических генетических изменений.
2. Искусственный интеллект (ИИ): ИИ может быть использован для анализа больших наборов данных данных пациентов для выявления новых противопоказаний и повышения точности моделей прогнозирования риска.
3. Улучшенные шашки по взаимодействию с наркотиками: Проверки взаимодействия с наркотиками становятся все более сложными, включая больше данных и алгоритмов для выявления потенциальных взаимодействий.
4. Улучшенное образование пациентов: Технология может быть использована для разработки более привлекательных и интерактивных учебных материалов для пациентов.

Правильное лечение противопоказаний имеет решающее значение для обеспечения безопасности пациентов и оптимизации результатов лечения. Понимая принципы противопоказаний, медицинские работники могут принимать обоснованные решения и оказывать наилучшую уход за своими пациентами. Продолжающиеся исследования и технологические достижения еще больше усовершенствуют наше понимание противопоказаний и приведут к еще более безопасной и более эффективной медицинской практике.